1 ANEXO I - DECRETO N.º 2.834, DE 02 DE AGOSTO DE 2022. FORMULÁRIO DE ANTECIPAÇÃO13º SALÁRIO - EXERCÍCIO DE 2022 1. IDENTIFICAÇÃO DO (A) INTERESSADO (A) Nome: Matrícula: Vínculo: Cargo/Função: RG: CPF: DATA DE NASCIMENTO: / / Aposentado ( ) sim ( ) não Telefone: e-mail (se houver): 2. IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE (APENAS PARA SERVIDORES ATIVOS) Lotação: 3. TERMO DE OPÇÃO OPTO por receber a antecipação do décimo terceiro salário em duas parcelas, nos termos da Lei Complementar n.º 265 de 18 de agosto de 2020, sendo a primeira correspondente a 50% (cinqüenta por cento) da remuneração, a título de antecipação, no mês de ( ) agosto/( ) setembro e a segunda no mês de dezembro. DECLARO estar ciente de que esta opção tem caráter irretratável e estará apta a produzir os seus efeitosespecíficos. DECLARO, ainda, estar ciente de que eventuais incidências do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física – IRPF, retido na fonte e/ou da Contribuição Previdenciária (RPPS/IPREM ou RGPS/INSS) recairá (ão), uma única vez, somente no pagamento da segunda parcela, no mês de dezembro, conforme dispõe a legislação adequada ao caso. Corumbá (MS), de de . _____________________________________ Assinatura do interessado (a) SECRETARIA/FUNDAÇÃO/AGÊNCIA O(A) Sr.(Sra.) Matrícula: Vínculo: , em / / , compareceu nesta unidade ( ), para efetuar auaopção por receber 50% do 13º salário no mês de ( )agosto/( ) setembro e os outros 50% no mês de dezembro do corrente ano, nos termos da Lei n.º 265, de 18 de agosto de 2020. CARIMBO E RUBRICA DOAGENTE RECEBEDOR