TERMO DE ENCAMINHAMENTO 1. Encaminhamos a vítima cujos dados seguem abaixo para atendimento na formas estabelecida nas diretrizas da Rede Muncipal de Proteção e Engrentamento à Violência Contra a Mulher a. Nome: b. Endereço:___________________________________________________________________ c. Ponto de referência:___________________________________________________________ d. Telefone:__________________________________________________________________________ e. E-mail: f. Atendimento Prioritário? ( ) SIM ( ) Nâo ( ) idosa. ( ) pessoa com deficiência nos termos da lei. ( ) gestante ( ) outra hipótese de atendimento prioritário: 2. Breve descrição dos fatos: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3. Local de emissão do encaminhamento a. Instituição:_______________________________________________________________ b. Nome e função de quem encaminha ______________ Corumbá,.......... de .................................................de 2021. ___________________________________ Assinatura Carimbo da Instituição