Secretaria Municipal de Governo 1 Rua Gabriel Vandoni de Barros, n°. 1, Dom Bosco, Corumbá/MS ANEXO ÚNICO – FICHA DE INSCRIÇÃO Nome:_________________________________________________________________________ Nacionalidade:_______________________Estado Civil:_________________________________ Profissão:_______________________________________________________________________ Local de Trabalho:________________________________________________________________ RG nº: __________________________CPF:___________________________________________ Endereço:_______________________________________________________________________ Cidade:____________________________________ CEP:________________________________ Telefone:______________________________Celular:___________________________________ E-mail:_________________________________________________________________________ Solicito minha inscrição para participar do sorteio para compor a Subcomissão Técnica, a qual será responsável pela análise e julgamento das propostas técnicas que serão apresentadas na licitação que será promovida pelo MUNICÍPIO DE CORUMBÁ, na modalidade Concorrência, do tipo Técnica e Preço, visando a contratação de duas agências de publicidade para a prestação de serviços de publicidade, compreendendo o conjunto de atividades realizadas integradamente que tenham por objetivo o estudo, o planejamento, a conceituação, a concepção, a criação, a execução interna, a intermediação e a supervisão da execução externa e a distribuição de ações publicitárias junto a públicos de interesse, nos termos do art. 10, da Lei Federal n.º 12.232/2010. Declaro, para os fins a que se destina e para o efetivo atendimento do que dispõem os §§ 1º e 9º do art. 10 da Lei Federal n.º 12.232/2010, que ________________ (mantenho / não mantenho) vínculo funcional ou contratual, direto ou indireto, com o MUNICÍPIO DE CORUMBÁ.