ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE CORUMBÁ GABINETE DO PREFEITO ANEXO II PEDIDO Nº REQUERIMENTO PARA INTERDIÇÃO DE VIAS PÚBLICAS Exmo. Sr. Diretor Presidente da Agência Municipal de Trânsito e Transporte de Corumbá MS. Venho, por meio deste, requerer autorização para interdição de via pública para realização de evento. DADOS DO REQUERENTE Razão Social: CNPJ: Responsável: CPF: RG: Órgão Emissor: UF: Endereço: Nº Complemento: Bairro: Cidade: CEP: Telefone: ( ) Celular: ( ) e-mail: DADOS DO EVENTO Nome do Evento: LOCAL DO EVENTO Endereço: Nº Bairro: Entre as Ruas: OCUPAÇÃO DO EVENTO ( ) CALÇADA ( )PISTA ( )CANTEIRO CENTRAL ( )ACOSTAMENTO/ILHA ( ) OUTRO____________________________________________________ TIPO DE INTERDIÇÃO ( ) Interdição Total ( ) Interdição Parcial ( ) Sem Interdição ( ) Interdição Pequeno Porte ( ) Interdição Médio Porte ( ) interdição Grande Porte DATA DO EVENTO DATA INICIO: HORARIO INICIO: DATA TERMINO: HORARIO FIM: DESCRIÇÃO EVENTO:(Descrever as atividades a serem desenvolvidas no evento) Existe Moradores no trecho a ser bloqueado? ( ) SIM ( ) NÃO O local é itinerário de ônibus? ( ) SIM ( ) NÃO Evento solicitado por órgão público? ( ) SIM ( ) NÃO Evento Religioso? ( ) SIM ( ) NÃO Evento Cultural, Artístico/Musical? ( ) SIM ( ) NÃO Evento Esportivo? ( ) SIM ( ) NÃO Corumbá MS, de de 2022. Nº AUTORIZAÇÃO